2025년도 본인부담상한액 89만~826만 — 3단계로 환급 받는 법

2025년도 국민건강보험 본인부담상한제 핵심 가이드입니다. 상한액 89만~826만(요양병원 120일 초과 최고 1,074만), 신청 시기·방법·Q&A까지 한 번에 확인하세요. 본인부담상한제는 1년간 낸 건강보험 본인일부부담금 합계가 개인별 상한액을 넘으면 초과분을 돌려주는 제도예요. 2025년 상한액 범위는 소득하위부터 상위까지 89만~826만원(요양병원 120일 초과 시 최고 1,074만원)입니다. 신청은 다음해 8월경부터 ‘사후환급’으로 시작하고, 같은 연도 중 같은 병원에서 최고상한액을 넘기면 ‘사전급여’가 적용돼요.

• 제도 한눈에 보기
• 2025 상한액·소득분위 기준
• 신청 타임라인·방법
• 자주 헷갈리는 포인트 Q&A
• 사례로 보는 계산
• 체크리스트 정리

제도 한눈에 보기

본인부담상한제는 연간(1.1–12.31) 건강보험이 적용된 진료의 본인일부부담금 합계가 개인별 상한액을 넘으면 초과분을 환급해요. 비급여·선별급여 본인부담·전액본인부담 진료·임플란트·상급병실(2–3인실) 입원료·추나요법 본인부담 등은 제외돼요. 생각보다 간단하죠.

개인별 상한액은 ‘연평균 건강보험료’를 기준으로 한 10분위(소득분위에 상응)로 정해지고, 하위 분위일수록 상한액이 낮아 더 빨리 보호받아요. 요양병원 장기입원(120일 초과) 구간은 별도 상한액이 적용돼요.

 

2025 상한액·소득분위 기준

아래는 2025년 기준 소득분위(연평균 보험료 기준)별 상한액과 요양병원 120일 초과 상한액이에요. 표 숫자는 ‘만원’ 단위예요.

연평균 보험료 분위	1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위
2025 상한액(만원)	89	110	170	320	437	525
10분위(최고상한액)	826

요양병원 입원일수가 120일을 넘으면 아래 상한액이 적용돼요(같은 해 내 요양병원 진료 합산 기준).

 

연평균 보험료 분위	1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위
2025 상한액(만원)	141	178	240	396	569	684
10분위(최고상한액)	1,074

숫자는 매년 물가 등 변동요인을 반영해 조정돼요. 최신 연도 표를 기준으로 확인하시는 게 좋아요.

 

신청 타임라인·방법

사후환급: 해당 연도 의료비를 모두 집계한 뒤 다음 해 8월경 개인별 상한액이 확정돼요. 공단이 ‘지급안내문(신청서 포함)’을 발송하면 신청하거나, 미리 지급동의계좌를 등록해두면 별도 신청 없이 자동지급돼요. 여기서 많이들 헷갈리시죠?

사전급여: 같은 연도에 동일 요양기관에서 낸 본인부담금이 최고상한액을 넘는 순간(2025년 기준 826만원) 환자는 그 이상을 내지 않고, 초과분은 요양기관이 공단에 청구해요(요양병원은 사전급여 제외).

 

신청 순서

1. 대상 확인: 해당 연도 본인일부부담금 합계가 개인별 상한액 초과인지 확인
2. 안내문 수령 또는 미지급금 통합조회
3. 신청: 홈페이지/모바일 앱/유선/방문·우편 중 선택
4. 필요 시 위임서류 첨부(가족·제3자·상속인 등)
5. 심사 후 지급 및 결과 통지

 

필요 서류(요약)

• 본인: 지급신청서, 본인 명의 계좌정보
• 가족 대리: 지급신청서, 위임장, 가족관계증명서, 신분증 사본 등
• 사망자: 지급신청서, 가족관계증명서, 상속대표선정동의서 등

 

자주 헷갈리는 포인트 Q&A

무엇이 포함·제외되나요?

포함: 건강보험이 적용된 진료의 본인일부부담금(외래·입원·약국).

제외: 비급여, 선별급여 본인부담, 전액본인부담, 임플란트, 2–3인실 상급병실료, 추나요법 본인부담 등.

지금부터 차근차근 알아볼게요.

실손보험과 중복되나요?

실손보험 있어도 상한제 환급은 원칙적으로 별개예요. 다만 실손 약관에 따라 상한제 환급액은 실손 보상 대상에서 제외될 수 있어 실손보험금은 줄어들 수 있어요. 보험사 약관을 꼭 확인하세요.

요양병원 120일 초과는 왜 다른가요?

요양병원 장기입원은 진료 특성상 상한액 체계가 달라요.

120일 초과 시 상한액이 별도(상향) 적용돼, 같은 분위라도 숫자가 더 커요.

가족이 대신 신청할 수 있나요?

가능해요. 금액·상황에 따라 위임장, 가족관계증명서, 신분증 사본 등이 필요해요.

위임기간을 설정하면 그 기간 내에는 위임계좌로 지급도 가능해요.

 

사례로 보는 계산

예시 A: 2025년에 병원·약국에서 낸 본인일부부담금이 총 480만원이고, 본인의 분위가 ‘6~7분위(상한액 320만원)’라면? 480만–320만=160만원을 환급받아요.

 

예시 B: 2025년에 동일 병원에서 본인부담 850만원을 냈고, 요양병원은 아님. 사전급여가 적용되어 826만원까지만 부담하고 나머지는 병원이 공단에 청구해요.

 

예시 C: 2025년에 요양병원 입원이 130일이고 4~5분위(240만원)라면 그 해 요양병원 본인부담 합계가 240만원을 넘는 부분은 환급대상으로 계산돼요. 이 정도면 감이 오시네요.

 

체크리스트 정리

• 해당 연도 본인일부부담금 총액 vs 개인별 상한액 비교
• 요양병원 120일 초과 여부 확인(별도 상한액)
• 다음 해 8월경부터 안내문·모바일 알림 확인
• 지급동의계좌 등록 시 자동지급
• 가족·상속·제3자 대리 신청 시 구비서류 사전 준비
• 실손보험 약관 확인(보상 중복 규정)

숫자·절차는 매년 업데이트돼요. 가장 최근 연도 기준으로 한 번 더 점검해 주세요.

 

 

—— 참고한 자료 ——
2025년 상한액 수치 및 요양병원 120일 초과 상한액(1,074만원) 관련 최신 안내를 보건복지부·국민건강보험공단 자료로 확인했습니다. 보건복지부 대표홈페이지+1
2025년 최고상한액(사전급여 기준) 826만원 관련 연초 공지성 보도를 참고했습니다. 덴탈투데이
2024년 진료분 사후환급 절차(2025년 8월 말 시작) 및 평균 환급액 흐름은 최근 보도자료를 근거로 반영했습니다. 보건복지부 대표홈페이지+1
제도 정의·포함·제외 항목·신청 서류 등 기본 규정은 공단 제도 안내 페이지를 근거로 정리했습니다. 국민건강보험공단